Emergency Contact Form/Blue Card

Legacy School of the Arts Emergency Contact Form 20-21

Students' Last Name/ Apellido de estudiante:

Students' First Name/ Primer nombre de estudiante:

Gender/Género:

Date of Birth / Fecha de nacimiento:

Student ID# / Número de identificación del estudiante:

Parent/Guardian Last Name (student resides with) / Apellido del padre o guardiano (el estudiante reside con):

Parent/Guardian First Name / Primer nombre del padre o guardiano:

Relationship / Relación

Parent's preferred language of communication (written) / Idioma de comunicación preferido de los padres (escrito)

Parent's preferred language of communication (oral) / Idioma de comunicación preferido de los padres (oral)

Home Telephone Number / numero de teléfono de casa:

Work number / numero de trabajo:

Cell Number / número celular:

Email address / correo electrónico:

Home Address (House Number) / direccion de casa (número de casa)

Apartment number / Número de apartamento:

City / cuidad:

State / estato:

Zip Code / código postal:

Borough / Ciudad:

Other Parent/Guardian Last Name / Apellido del otro padre / tutor:

Other Parent/Guardian First Name / Primer nombre del otro padre / tutor:

Other Parent's preferred language of communication (written) /Idioma de comunicación preferido de otro padre (escrito)

Other Parent's preferred language of communication (oral) / Idioma de comunicación preferido de otro padre (oral)

Other Home Telephone / Otro teléfono residencial:

Other Work Telephone / Otro teléfono de trabajo:

Other Cell Telephone / Otro teléfono celular:

Other Email / Otro correo electrónico:

Other Home Address (House Number) / Otra dirección de casa (número de casa):

Other Apartment Number / Otro número de apartamento:

Other City / Otra ciudad:

Other State / Otra Estado:

Other Zip Code / Otro código postal:

Other Borough / Otro municipio:

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